În ultimii 30 de ani am navigat pe tărîmuri necunoscute, am fost pîndit şi uneori prins de capcanele vieţii şi puţin cîte puţin, dar din ce în ce mai mult, am început să observ, uneori mai timpuriu decît alţii, fenomenele care ne determină astăzi existenţa şi ne îngrădesc liberul arbitru. Am văzut şi văd cum cu accelerare ameţitoare îşi pierd valabilitatea paradigmele vieţii economice, sociale, culturale şi ştiinţifice şi cum ele se reînnoiesc în ritmul exponenţial prevăzut de Bertrand Russell acum 50 de ani, pînă ce evoluţia atinge verticala şi se ajunge la point of no return, acel punct de unde nu mai există întoarcere; am trăit naşterea societăţii de masă prevestite de Ortega Y Gasset şi am experimentat pe propria-mi piele transformarea ficţiunii în realitate, aflată încă în formă embrionară, a lumii schiţate de Huxley în Brave New World (Cea mai bună dintre lumi); am privit cu uimire avîntul fizicii post-einsteiniene, unde ştiinţa se întîlneşte cu transcendentul şi devine metafizică, naşterea şi dezvoltarea biotehnicii, a societăţii informaţionale şi multimediale, precum şi creşterea explozivă a cunoştinţelor şi tehnicilor de diagnostic şi terapie medicală, computerizarea şi robotizarea, naşterea nanotehnicii, minunea echivocă a globalizării concomitent cu stabilirea paradigmelor negative ale fundamentalismului religios, a tendinţelor naţionaliste izolatorii şi centrifuge, a mutării liniei de front, care la începutul secolului trecut a fost între nord şi sud, apoi între vest şi est, pentru a se stabili în prezent între marile culturi, parada grotescă a aşa-zisei "eliberări la infinit" a femeii, a bărbatului, a copiilor crescuţi anti-autoritar, cea sexuală şi cea a familiei, centrul neîndoielnic al oricărei organizaţii sociale; am văzut marşul cumplit al drogurilor, toate fenomenele ce confirmă suspiciunea că dezvoltarea eticii rămîne mereu înapoia celei tehnologice.Am văzut, şi insist asupra acestui punct, cum lăsăm să se dezvolte batalioane de legastenici pentru care computerul şi Internetul sînt fleacuri, o joacă, dar care nu ştiu cine este Bach, companii de genii imbecile, mişunînd între macro- şi microcosmos, de savanţi imorali, de Watsoni care azi clonează oi şi mîine vor clona fete şi băieţi, care vor tinde mai repede, mai sus şi mai departe, dar oricum nu pe drumul împlinirii lor ca oameni. Talamus, emoţii, reţineri, sentimente, bine, rău, ce-s alea?Am văzut în acţiune principiul lui Peter (fiecare tinde pe scara ierarhică pînă la nivelul propriei sale incompetenţe), al lui Parkinson (administraţiile tind să crească autonom şi să preia cît mai mult din funcţiile sociale care nu le privesc - caracter tentacular) şi al lui Murphy (dacă ceva poate să meargă rău, merge rău). Iar în zorii unei faze în care proprietatea - partea integrantă a echipamentului antropologic al omului - este erodată în favoarea "accesului" închiriat sau abonat la servicii, nu mă îndoiesc că sus-numitele principii vor funcţiona şi mai implacabil, dacă - şi aici rezidă cheia problemei - dacă lăsăm lucrurile să evolueze de la sine şi nu învăţăm în sfîrşit că nu trebuie să facem chiar tot ceea ce este şi va fi posibil să fie făcut.Vă veţi întreba fireşte ce legătură are acest soi de soliloc cu tema acestui congres, pe lîngă efectul cathartic asupra vorbitorului? Iată legătura: chiar dacă stomatologia nu reprezintă decît o parte mai modestă din fermentaţiile ce au loc în sistemele de sănătate, practicarea ei se face totuşi înăuntrul acestor sisteme. Schimbările de paradigme generale cum ar fi globalizarea cu modificarea consecutivă a tuturor parametrilor economici, mijloacele actuale de telecomunicaţie ce fac din Terra un sat global, extraordinarele progrese tehnologice şi biotehnologice, care intervin structural în procesul de diviziune şi însăşi definiţia muncii, explozia demografică cu răsturnarea piramidei de vîrstă, progresul ştiinţelor biologice şi medicale, iată fenomenele determinante în evoluţia conceptelor de sănătate şi boală, a modelelor de îngrijire publică a sănătăţii, a raporturilor inter-medicale şi a celor dintre medic şi pacient etc. Dilema ce rezultă este următoarea: cum se poate desfiinţa incongruenţa dintre costul crescînd al îngrijirii medicale a unei populaţii din ce în ce mai numeroase şi mijloacele economice ce-i stau la dispoziţie? Cum se finanţează în prezent îngrijirea maselor de oameni şi cum se va finanţa ea în viitor, după includerea în sistem a populaţiilor astăzi lipsite de îngrijire medicală?Cum esteO analiză a modelelor de sisteme sanitare arată că ele se pot încadra în patru categorii de bază: a) îngrijirea publică; b) asigurarea de sănătate; c) serviciul de sănătate de stat şi d) îngrijirea privată.Nici unul dintre aceste modele nu există în formă pură. Astfel, îngrijirea publică (a) domină în peste 100 de ţări (aproximativ 50% din populaţia globului) în Asia, Africa şi America Latină. Pentru cei fără mijloace, care constituie imensa majoritate a acestor populaţii, ea are loc la un nivel foarte redus, în cadrul unui sistem de stat finanţat din impozite, subdotat din punct de vedere al personalului şi al tehnicii. La acesta se adaugă programe ale unor întreprinderi pentru muncitori şi funcţionari. Doar un strat foarte subţire de populaţie îşi poate permite o îngrijire adecvată în ţară sau în străinătate. Modelul de asigurare de sănătate (b) este aplicat în circa 25 de ţări industrializate cu economie de piaţă (18% din populaţia globului) în vestul Europei, America de Nord, Australia, Noua Zeelandă, Australia, Japonia şi Israel. În majoritatea acestor ţări funcţionează paralel asigurarea publică şi cea privată, iar în unele ţări toată populaţia este asigurată în mod obligatoriu (ţările scandinave, Canada etc.). Finanţarea se face prin cotizaţii obligatorii ale salariaţilor şi ale patronilor şi, la nevoie, cu o anume subvenţionare din mijloace bugetare. Îngrijirea se întemeiază pe reglarea financiară directă a prestaţiilor fiecărui medic de către casa de asigurări sau de către stat, pe baza unor contracte care statornicesc îngrijirea medicală.În ţări în care nu există un model de sănătate organizat pe linie de stat, cum sînt Statele Unite, îngrijirea se asigură prin case de asigurare private şi prin programe speciale pentru cetăţenii vîrstnici (Medicare) sau nevoiaşi (Medicaid). Fie spus în treacăt că în timp ce în ţările cu industrializare avansată sănătatea costă pînă la 8% din produsul naţional brut, în celelalte ţări ea costă chiar mai puţin de 1%.Sistemul statal de îngrijire medicală (c) domină în circa 15 ţări şi acoperă 33% din populaţia globului. Îngrijirea, la care are acces toată lumea, se finanţează de la bugetul statului şi se practică în spitale, policlinici şi alte instituţii de stat, de către medicii salariaţi ai acestora. Nivelul îngrijirii este în general redus, deoarece, precum se ştie, orice egalizare se face în jos, entropic, către nivelul cel mai scăzut. Fireşte că cei ce îşi pot permite folosesc îngrijirea privată, ca să nu mai vorbim de faptul că în sistemul practicat timp de decenii în aceste ţări, incluzînd România, egalizarea se oprea la poarta anumitor policlinici şi spitale "speciale".Marea Britanie a fost prima ţară din sistemul economiei de piaţă care a introdus o formă etatizată de îngrijire medicală. Ceea ce în 1948 a fost prezentat drept o mare cucerire socială s-a dovedit evident a fi un sistem ineficient, greoi şi incompetent. Dat fiind însă că în Marea Britanie, spre deosebire de alte ţări cu un sistem medical analog, nivelul de trai este ridicat, există tendinţa de a escamota sistemul şi de a folosi îngrijirea privată.În cadrul modelelor descrise, îngrijirea stomatologică ocupă un loc particular, de regulă minor, determinat mai ales de faptul că încă nu este îndeajuns de cunoscut şi recunoscut rolul sistemului odonto-maxilar în crearea stării de sănătate sau de boală, că stomatologia este considerată, cu un surîs condescendent, ca o soră vitregă, mai mică, a medicinei, uneori chiar ca o disciplină paramedicală, că cei ce o practică nu au reuşit nici pînă astăzi să se înţeleagă asupra terminologiei şi a definiţiilor sau asupra inter-relaţiilor dintre ei (vezi, de pildă, relaţiile dintre stomatologi şi tehnicienii dentari). Consecinţa este că, în fond, orice discurs care se ocupă de armonizare este absurd. Las la o parte prăpastia dintre societăţile dezvoltate şi cele rămase cu secole în urmă. Dar chiar în clubul de elită al primelor există ţări ca Olanda, care recent a exclus îngrijirea stomatologică din sistemul de asigurare, sau SUA, unde ea nu a fost niciodată inclusă, pe de o parte, iar pe de alta, ţări care practică, fie chiar sub formă amputată, un contract social solidar.Cred că cel mai elocvent exemplu pentru modificările ce au loc este cel al ţării în care trăiesc şi în care am avut privilegiul să-mi practic profesiunea. Pînă nu demult, Germania se bucura de un sistem de asigurare privilegiat, cu rol de model pentru lumea întreagă, şi care poate fi definit prin cîteva coordonate:* îngrijirea medicală se acordă de către o mare varietate de persoane fizice şi instituţii: a) pentru îngrijirea ambulatorie de către cabinete medicale individuale sau cu caracter de societate (cu doi sau mai mulţi societari), dintre care un mare număr de aşa-zise cabinete de medicină generală sau de familie şi încă şi mai multe de specialitate, apoi policlinici de întreprindere şi mai nou ale unor case de asigurări, persoane şi instituţii ce se ocupă de reabilitare şi fizioterapie etc.; b) pentru îngrijirea staţionară - clinici universitare, spitale orăşeneşti, confesionale, de breaslă, spitale de boli cronice incurabile, sanatorii de reabilitare etc.;* pacienţii aleg în mod liber unde se duc pentru îngrijirea ambulatorie şi, cu oarecare tendinţă de teritorializare, şi spitalul. Asiguraţii privaţi au şi libertatea de a-şi alege medicii din spitale;* finanţarea se face printr-un sistem de asigurare obligatorie (case de asigurări autonome, conduse de consilii de conducere, în care salariaţii - de fapt pacienţii -, patronii şi titularii (primăria, biserica etc.) sînt reprezentaţi în mod paritar. Partea executivă este asigurată de personal administrativ salariat. Casele de asigurări de sănătate includ toată populaţia pînă la un anume plafon de venit, dincolo de care beneficiarii sînt asiguraţi prin case de asigurare privată (85-90% asiguraţi obligatoriu, restul asiguraţi privat). Finanţarea este asigurată prin cotizaţii obligatorii, suportate în mod egal de către salariaţi şi patroni;* prin organele de coordonare ale profesiei sau asociaţiile pe ramuri de profesie, medicii încheie contracte colective-cadru cu casele de asigurări, pe baza unor tarife, care se renegociază la 1-2 ani. Casele private tind acum spre o formă similară, dar pînă în prezent ele mai încheie încă contracte individuale cu pacienţii, prin care se stabilesc de comun acord amploarea prestaţiilor şi, în raport cu acestea, prima de asigurare;* în funcţie de procentul de acoperire a prestaţiilor stabilit tarifar, medicii de cabinet îşi primesc onorariile prin intermediul organelor de coordonare, de la case, diferenţa nepreluată de acestea fiind achitată direct de către pacienţi, mai ales în cazul stomatologilor.CUM AR TREBUI SĂ FIEContradicţia creată de creşterea exorbitantă a costurilor îngrijirii medicale a unui număr crescînd de beneficiari (rezultat din creşterea longevităţii şi din fluctuaţiile de populaţie ale timpurilor noastre), atingerea limitei de mijloace financiare disponibile în condiţiile unor noi paradigme economice au provocat încercări repetate de reformă. Consecinţa acestora a fost limitarea progresivă, cu încuviinţarea statului, a prestaţiilor de către casele de asigurare, cu scopul explicit al "economicizării" sistemului de sănătate şi al "economisirii" mijloacelor financiare. În acelaşi timp însă, cheltuielile administrative ale caselor de asigurare cresc (cu 5,6% doar în 1999), ilustrînd în mod perfect valabilitatea legii lui Parkinson. În felul acesta, în centrul atenţiei nu mai stă bolnavul cu nevoile lui de terapie, ci se află mijloacele financiare şi interesele caselor de asigurări.Printr-un sistem de bugetare, adică de limitare apriorică a sumei ce stă la dispoziţie, prin crearea unor coduri (chei) complicate de repartizare a bugetului şi prin înfiinţarea unor organe de control s-a ajuns la situaţia paradoxală ca medicul să fie dependent de casele de asigurare din punct de vedere al prestaţiilor băneşti, dar să continue a fi răspunzător pentru toate cheltuielile sale administrative, ca întreprinzător particular. Rezultatul este că unii medici, cînd ştiu că au atins limitele bugetare ale cabinetului lor, îl închid şi pleacă în vacanţă (ceea ce contravine contractului), iar alţii continuă să-şi facă datoria faţă de pacienţi, fără retribuţie. Astfel se ivesc dificultăţi de plată, care pot determina închiderea unor cabinete.Ce se poate face în această situaţie? Faptele trebuie privite aşa cum sînt şi trase concluzii fără panică şi furii inutile:* sănătatea publică este o maşină de produs locuri de muncă (de la cabinete pînă la industria producătoare de aparatură, de instrumentar şi de medicamente). În Germania sînt ocupaţi în acest sector economic peste 4,2 milioane de oameni. Menţinerea lui este deci o necesitate de prim rang, şi aceasta o ştiu şi politicienii;* în centrul acestui imens aparat se află omul sănătos, care doreşte să-şi păstreze sănătatea, şi cel bolnav, care doreşte să şi-o recupereze. Acesta este unicul criteriu real al oricăror consideraţii privind structurile medico-sanitare;* în mod evident, societatea nu poate pune la dispoziţie mijloacele financiare necesare în totalitatea lor, nici prin taxare şi nici exclusiv prin modele solidare;* accesul la îngrijire medicală a miliarde de oameni, astăzi încă privaţi de beneficiile ei, este o provocare cu caracter de şansă la adresa ingeniozităţii şi a capacităţii umane de a găsi soluţii la dilemele cele mai mari. El, acest acces, va crea noi locuri de muncă pentru milioane de oameni, ceea ce nu trebuie neglijat în condiţiile unei crize de structură şi a schimbării paradigmelor muncii;* de aici se conchide că trebuie să oprim căutarea soluţionării dilemei în economia de stat sau în dislocarea de mijloace statale pentru acoperirea integrală a nevoilor de îngrijire medicală modernă şi că, dimpotrivă, trebuie promovate acele modele în care se pune accentul pe stimularea responsabilităţii personale faţă de sănătatea proprie (igiena modului de viaţă, nutriţia, profilaxia riscurilor patogenetice, renunţarea la obiceiuri producătoare de dependenţe etc.) şi pe participarea personală la cheltuielile îngrijirilor;* aceasta înseamnă un sistem binar, adică îngrijirea de bază finanţată solidar şi îngrijirea suplimentară finanţată privat (de pildă printr-o asigurare privată individuală cuprinzînd şi asigurarea specială împotriva unor cazuri de necesitate imperioasă).Carol Stieber, doctor în medicină, s-a născut la Bucureşti, la 20 septembrie 1927. A studiat medicina la Bucureşti şi a devenit specialist în chirurgie maxilo-facială. A publicat multe articole în reviste de specialitate şi cărţi în acelaşi domeniu. Între 1954-1966 a devenit profesor universitar. A plecat din România în 1971, împreună cu familia şi s-a stabilit în Germania, la Solingen, unde, la început, a preluat un cabinet de stomatologie. A fost medic consilier pentru probleme de stomatologie în spitalul principal din Solingen şi în 1985 a fost numit profesor la Facultatea de Stomatologie de la Witten Herdeke. A decedat în 2006 din cauza unei boli cardiace.