De la Semashko la Bismarck

Pînă spre finele perioadei comuniste, în Europa funcţionau trei tipuri de sisteme de sănătate: sistemul Beveridge (bazat pe taxe) – în Marea Britanie, Irlanda, Scandinavia, Spania, Portugalia şi Italia, sistemul Bismarck (de asigurări sociale) – adoptat de către toate celelalte ţări vest-europene, în ţările est- şi central-europene existînd sistemul sovietic Semashko – numit astfel după reformatorul sistemului de sănătate din fosta URSS, academicianul Nikolai Alecsandrovici Semashko.

În România, modelul Semashko a funcţionat de la sfîrşitul anilor ’40 pînă în ’89. Deşi, în principiu, era un sistem benefic (sistem de stat care asigură prin propriile pîrghii gratuitatea, echitatea, accesul tuturor la o asistenţă medicală de calitate şi o politică sanitară bazată pe studii ştiinţifice care să încurajeze profilaxia şi participarea întregii populaţii la sistemul de sănătate), în realitate caracteristicile pe baza cărora funcţiona nu erau altceva decît manifestări ale monopolului absolut, în care doctorii erau salariaţi ai unui singur angajator – statul, iar beneficiarul nu avea nici o alternativă.

Relaţia teorie-practică s-a dovedit a fi în multe privinţe incompatibilă. Iar incompatibilitatea provenea şi din veşnica problemă a finanţării. Sau, mai bine zis, a lipsei acesteia. Utopia „gratuităţii“ s-a dizolvat pe măsură ce nevoile reale ale populaţiei demonstrau că fondurile de stat sînt insuficiente. Lipsa dotărilor, a formării specialiştilor, salariile mici şi nemotivante, toate au dat naştere proverbialei „şpăgi“, un sindrom care afecta sistemul la toate nivelurile sale.

Reforma sistemului sanitar românesc a început, de fapt, imediat după Revoluţie, cînd s-au pus în discuţie pentru prima dată cele două mari direcţii care aveau să schimbe în bine sistemul neperformant – descentralizarea şi asigurările de sănătate.

MS, CNAS, CM şi noi

Încă din anii ’90, necesitatea asigurărilor de sănătate a fost pusă pe tapet, urmînd ca şapte ani mai tîrziu discuţiile să se concretizeze în adoptarea Legii nr. 145/1997. Bazată pe o versiune modificată a modelului german Bismarck, legea a intrat în vigoare un an mai tîrziu. Se urmărea înlocuirea vechiului sistem de finanţare, bazat pe impozitarea la nivel naţional, prin impozitul separat şi prin impunerea asigurării sociale individuale. Erau urmărite, prin aceasta, două mari obiective. În primul rînd, suplimentarea resurselor financiare alocate pentru sănătate. Apoi, punerea accentului pe sistemul de sănătate primară, prin dezvoltarea unui sistem ambulatoriu. Taxarea separată avea să fie administrată de către fonduri sanitare judeţene, iar trecerea spre acest sistem ar fi fost, de fapt, un prim pas către descentralizare – a doua mare direcţie a reformei.

De la principiile sistemului Semashko, unde gratuitatea şi accesul echitabil al tuturor la sănătate erau punctele forte, s-a trecut astfel la noile valori ale sistemului bazat pe asigurări sociale, dintre care cea mai importantă ar fi fost libertatea asiguratului de a-şi alege furnizorul de servicii, ceea ce ar fi declanşat în mod automat apariţia concurenţei între unităţile medicale, iar de aici, teoretic, ar fi fost pavat drumul pentru îmbunătăţirea serviciilor medicale, culminînd cu calitatea crescută a întregului sistem de sănătate.

Şi totuşi, sistemul de asigurări de sănătate, cel ce avea să pună piatra de bază în schimbarea în bine a întregului sistem, s-a dovedit a fi plin de hibe. În primul rînd, legea a fost şi ea schimbată de cîteva ori în decursul anilor (actul normativ de care vorbim acum este Legea 25/2006); analiştii spun, printre altele, că e o lege permisivă cu unii neplătitori de taxe, pe cînd altora nu le oferă cît investesc (plata contribuţiei fiind diferenţiată, serviciile aceleaşi); cum banii asiguraţilor trec spre sistem prin CNAS, tensiunile între medicii şi Casele de Asigurări au fost mai mult decît garantate; din partea doctorilor sînt acuze de servilism politic – iar acestea sînt doar cîteva dintre imperfecţiunile unei legi care, după toate aparenţele, este constant un măr al discordiei, aruncat chiar în mijlocul sistemului.

Cum a ajuns acest sistem, după ani de reforme – conform unui studiu al Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii –, să deţină penultimul loc între ţările europene?

Putem obţine o vagă percepţie doar dacă ne gîndim că, timp de 21 de ani, la conducerea Ministerului Sănătăţii s-au perindat cam tot atîţia miniştri. Mai exact – 18, dintre care unii cu mai multe mandate, cel mai lung mandat aparţinînd lui Eugen Nicolăescu. La fel ca în sistemul de educaţie, implementarea reformei a avut parte numai de iniţiative inconsecvente, fără finalizări. Toată lumea părea că vrea să schimbe ceva, miniştrii şi echipele de specialişti începeau procedurile, le anunţau cu tam-tam. Undeva se producea însă un blocaj. Începeau apoi să se işte diverse scandaluri, problemele deveneau din ce în ce mai acute, iar respectivul ministru abdica (sau era demis), se depărta de responsabilitate, iniţiativele fiind astfel abandonate şi ele în (de)favoarea succesorului. Şi cum nici unul dintre noii veniţi la conducerea Ministerului nu şi-a asumat vreodată măsurile luate de către predecesorul său, totul se lua de la capăt, întîrziindu-se şi, pînă la urmă, stagnîndu-se întregul proces. Astfel, continuitatea proiectelor-pilot, prin care se încerca experimentarea măsurilor de reformare, a fost zădărnicită de fiecare dată din lipsa coerenţei din cadrul conducerii, de inexistenţa unei strategii solide şi de neasumarea eşecurilor.

În peste 20 de ani de reformă s-a ajuns aşadar la performanţa de a nu avea încă nici un cadru legislativ stabil, care să poată pur şi simplu funcţiona bine, fără a fi tot timpul zgîndărit şi modificat, odată cu fiecare nou mandat.

Războiul declaraţiilor

Pe de o parte, ministrul Sănătăţii, Cseke Atilla, declară şi susţine că „reforma este necesară“. Nimic mai adevărat, avînd în vedere faptul că pînă acum nu s-a făcut de fapt nimic durabil, care să meargă de la sine. Pe de alta, la conferinţa organizată pe 9 iunie de către Mediafax şi Eureko, „Reforma sănătăţii la analiză“, Lucian Duţă, preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, a afirmat, în acelaşi context, că „nemulţumirile pacienţilor au crescut, nemulţumirile medicilor au crescut şi avem plecări din ţară a mii de medici, de unde rezultă că reforma ori nu a început, ori a eşuat. Echilibrul de care spuneam nu a fost atins niciodată. Domeniul sănătăţii este un domeniu în care schimbările miniştrilor s-au făcut mai repede decît opririle trenurilor în gară“.

Cu toate acestea, actualul ministru pare că se ţine ferm pe poziţii. Nu contează ce a fost pînă acum, ci doar ce va fi de acum înainte – aceasta este politica pe care o susţine. O atitudine care ar fi bună, dacă ar fi susţinută de învăţăminte din trecut.

Prima măsură a actualului ministru a fost descentralizarea. În iunie 2010 s-a votat o Ordonanţă de urgenţă prin care 373 de spitale treceau în subordinea autorităţilor locale, urmînd ca 62 de unităţi – spitale de urgenţă şi cele care reprezintă unităţi de interes naţional –  să rămînă în subordinea Ministerului.

Deşi în teorie descentralizarea reprezenta – după sistemul de asigurări de sănătate – următorul pas firesc spre îmbunătăţirea sistemului, măsura s-a dovedit a fi doar pentru unii mumă. Nu şi pentru ceilalţi, adică pentru autorităţile locale, care s-au trezit peste noapte în ogradă cu un ditamai mamutul de întreţinut. Îngrijorărilor autorităţilor publice – care, în general, susţin descentralizarea, dar numai dacă este însoţită de fonduri financiare –, guvernanţii le-au replicat dînd exemplul Bucureştiului, ca... model de „bune practici“, cu cele trei spitale trecute în subordinea Primăriei. Bineînţeles, au dat doar exemple, nu şi soluţii.

În acest peisaj, ultima iniţiativă este aceea de a închide mai multe spitale, de a le transforma juridic în secţii sau de a le schimba statutul. Este un tratament la care vor fi supuse mai bine de jumătate din spitalele din ţară, iar justificările acestor măsuri sînt, într-adevăr, greu de contestat. Într-un interviu acordat Mediafax, ministrul Sănătăţii, Cseke Attila, afirma că anumite unităţi spitaliceşti se impune a fi închise căci nu pot fi clasificate drept spitale. Ministrul acuza infrastructura degradată a acestor unităţi propuse pentru desfiinţare, insuficienţa personalului medical şi lipsa de şansă a pacientului de a primi serviciile medicale adecvate.

Însă, una peste alta, ministrul nu a făcut nimic altceva decît să descrie starea generală în care se află majoritatea spitalelor din România. Ca să nu mai vorbim de acel număr de 9200 de paturi care vor fi desfiinţate, „la cerinţa FMI“. Acest imperativ a fost formulat pe baza unei statistici europene, conform căreia în România numărul paturilor depăşeşte media europeană. Bineînţeles, celelalte statistici europene, conform cărora accesul la tratamentul ambulatoriu sau starea de sănătate a populaţiei sînt mult sub media europeană – fapt ce ar fi justificat numărul ridicat de paturi la suta de locuitori – nu s-au mai pus în discuţie.

În România de astăzi avem de-a face, aşadar, pe de o parte, cu toate încercările de reforme, cu preluări de modele, cu discursuri pătimaşe, iar pe de alta, cu un sistem de sănătate nesigur, în care predomină inechitatea, în care serviciile către populaţie sînt de cele mai multe ori precare, şi în care doar medicii sînt transformaţi în ţapi ispăşitori. Subfinanţarea şi ignorarea problemelor acute duc la carenţe grave – inaccesibilitatea serviciilor, ignorarea tratamentelor, o stare de sănătate în declin a populaţiei, plecarea personalului calificat – şi, drept consecinţă globală, la implozia întregului sistem.

În rest, vorba oricărui „beneficiar“ al sistemului: Doamne-ajută!