Pastila de linişte
- psihiatrul, dincolo de naraţiuni şi filozofii -
Există mister în jurul lucrurilor care se întîmplă în cabinetul unui psihiatru. Unii consideră că el poate fi din cînd în cînd bun, dar majoritatea e de acord că de cele mai multe ori este rău. Este rău pentru că, văzut din afară, cabinetul e un soi de purgatoriu, nu doar al nefericirii, ci şi al ruşinii. O dublă oglindă încadrează şi ecranează psihiatria: nu e neapărat adevărat că pacientul meu e marcat în ochii societăţii, ci mai curînd că cel ce ar putea veni la mine se vede pe el însuşi marcat pentru societate.
E unul dintre motivele pentru care persoana anxioasă vrea să fie urgent liniştită de psihiatru: „N-am luat-o razna, nu-i aşa, domnule doctor?“, sau să stabilească rapid limita etichetelor: „Să ştiţi că nu sînt nebun!“.
Căci da, anxiosul ajunge la psihiatru pentru că anxietatea însăşi este trăirea urgenţei.
Nu e o decizie uşoară: oricine poate fi victima anxietăţii, omul obişnuit, adaptat în societate, pentru care stigma nu are nici măcar sensul ei pervers. Dar după mai multe treceri pe la camere de gardă şi seturi de analize inexplicabil de normale, deşi cu puţin înainte credeai că te sufoci, că ai un infarct, că înnebuneşti, strîngi din dinţi şi accepţi sugestia de a merge şi la psihiatru. E o sugestie de trei ori lezantă, la început: pe lîngă teama de a fi marcat, ea ar implica neîncrederea în realitatea senzaţiilor tale şi, cel mai grav, teama că totuşi eşti nebun, sau rişti să fii în viitorul apropiat, deci meriţi din plin psihiatria.
Spinul din talpă e tocmai teama, nicidecum obiectul ei imaginat. Noi îi spunem „anxietate“, spre a o distinge de temerile cu obiect real. Anxietatea este teama fără obiect imediat, este modul fiziologic în care oamenii şi o bună parte din restul regnului animal fac faţă unui mediu ostil, atunci cînd un rău este probabil chiar înainte să fie numit. Cînd anxietatea este excesivă, cel afectat va căuta mai întîi în aval, unde nu e nimic de găsit (e.g., analizele normale). Dar anxietatea devine o tulburare psihică în adevăratul sens al cuvîntului de abia apoi, cînd începe să fie propriul ei obiect. Cînd trăieşti cu groaza următorului atac de panică, cînd nu te mai recunoşti pe tine însuţi în carapacea de teamă.
Anxietatea ca atavism e una dintre naraţiunile pe care le pot oferi pacienţilor cu anxietate. Naraţiunile liniştesc, şi o fac indiferent dacă sînt sau nu susţinute de dovezi ştiinţifice: totul e să aibă sens în mintea celui care o ascultă. Ca să fim oneşti, ar trebui să preferăm naraţiunile care au şanse să fie adevărate, dar sînt mulţi care le preferă pe cele mai fantastice şi mai lipsite de suport, atîta timp cît au mai multă „semnificaţie simbolică“ – în termenii lui Lévi-Strauss. Poveştile sînt un lucru extrem de puternic, însă psihiatrul nu se poate limita la o poveste, altfel nu şi-ar merita calitatea de medic. Reducţionist sau nu, în medicină naraţiunea se cheamă placebo.
Or, împotriva anxietăţii, există remedii doar parţial explicate de placebo: medicamentele psihotrope. Ele aparţin aproape exclusiv psihiatriei (psihologii şi unii terapeuţi nu le pot prescrie) şi constituie adesea cel mai solid şi mai concret ajutor pe care îl putem oferi omului anxios, atunci cînd simpla încordare a voinţei, acel „prin mine însumi“ pe care pacientul îl invocă cu deznădejde progresivă, începe să se epuizeze.
Există în mod sigur un substrat genetic şi biochimic al anxietăţii, care nu le exclude şi nici nu e clar separat de cele psihosociale. Ştim multe despre el, deşi lucrurile nu sînt nici pe departe atît de clare pe cît ni le dorim. Ştim că putem exercita influenţe, de exemplu, asupra serotoninei din creier, pentru a ameliora anxietatea, dar asta nu înseamnă nicidecum că serotonina ar fi „hormonul fericirii“.
În momentul în care psihiatrul realizează că omul dinaintea lui ar beneficia şi de pe urma unui tratament medicamentos, începe un întreg dans simbolic. Cît nu ai ajuns la capătul funiei, prima reacţie va fi cea de respingere a oricărui tratament. Din cauza ideilor greşite („dă dependenţă“), a stigmatului şi a autostigmatului („dacă iau medicamente sînt oficial bolnav sau nebun“), din cauza neînţelegerii mecanismului de acţiune.
Psihiatrul trebuie să explice cumva şi că mecanismul de acţiune nu e complet cunoscut, şi că există o gaură neagră neuro-psihologică, între fizic şi minte, pe care nu încetăm să o explorăm, dar pe care încă nu o înţelegem. Trebuie însă s-o facă fără să pară un ignorant sau un cercetător care foloseşte pacientul pe post de cobai.
Parada imediată e „vreau ceva naturist“, urmată de „nu cred în medicamente“. Unii preferă să continue să caute obiectul temerii, să se reîntoarcă la nesfîrşitele analize scumpe, alţii vor să mai foreze puţin în filonul „voinţei“. Psihoterapia sună bine pe hîrtie, complementar farmacologiei sau de una singură, dar accesul majorităţii oamenilor la ea e destul de redus (ca timp, finanţe, disponibilitate).
Pasul următor este să explici că există două tipuri principale de medicamente împotriva anxietăţii. Anxioliticele ajută doar la nevoie, de exemplu cînd simţi că se instalează un atac de panică. Au efect rapid şi limitat în timp şi sînt preferate de pacienţi, nu doar datorită eficienţei imediate, ci şi, în mod inexplicabil, datorită unei mai bune reputaţii, deşi ele sînt cele mai periculoase, pentru că dau obişnuinţă şi, în cele din urmă, dependenţă, dacă sînt folosite sistematic. Clasa de medicamente cu adevărat eficace pe termen lung este cea a antidepresivelor. Ele nu ajută la nevoie şi nici de la început, dar se apropie mai mult de cauzele anxietăţii, pentru că, după un timp, pot fi întrerupte fără sindrom de sevraj şi fără revenire a simptomelor.
Desigur, datoria mea e să explic, nu să vînd. Pacientul este un om liber şi poate să-mi refuze intervenţia, fără nici o dilemă etică pentru mine.
Anxietatea nu răpeşte, doar ea, discernămîntul şi responsabilitatea unui om faţă de propria viaţă. Eu pot propune o soluţie: cel din faţa mea se poate gîndi la ea, o poate folosi sau nu, după cum vrea. Nici măcar nu pot spune, precum colegii de alte specialităţi, că anxietatea este o boală şi atît, şi că are o cauză delimitată pe care o putem combate, cum stau lucrurile cu pneumonia, de exemplu. Anxietatea înseamnă suferinţă, dar eticheta „anxietate“ nu se poate aplica corect unei categorii naturale, ci este doar atît: o etichetă care pune nişte idei în ordine, acolo unde dezordinea de idei este un inamic al sănătăţii mintale.
Sarcina psihiatrului de a prescrie medicamente e departe de a fi simplă. Psihofarmacologia clinică este una dintre cele mai dificile practici medicale. Dificultatea are mai multe ordine de mărime: mai întîi, psihicul nu este o maşină cu pîrghii ce pot fi acţionate, aşa cum îşi imaginau psihiatrii erei clasice. Herni Ey era probabil mult mai aproape de adevăr cînd vedea psihicul ca pe o arhitectură stratificată, dinamică, şi există întotdeauna nu doar o distanţă, ci şi o diferenţă de nivel de cunoaştere între cauze (mai mereu incomplet cunoscute) şi efecte: gînduri, sentimente, depresii, halucinaţii.
Corelaţii între mecanismul presupus al diverselor tipuri de medicamente şi felul în care ele pot combate lucrurile rele ce se petrec cu mintea noastră există, însă niciodată liniare, niciodată foarte evidente, dar prezente; or, aici totul depinde de simţul clinic al psihiatrului, care include adesea, spre deosebire de alte specialităţi, o latură profund subiectivă.
În al doilea rînd, nici unul dintre medicamente nu are un efect „pur“. Primele antidepresive, a căror eficacitate nu a fost deocamdată întrecută cu adevărat, erau „murdare“, neselective în acţiunile lor. Psihotropele nu sînt gloanţe, ci alice: nu nimereşti centrul ţintei, ci o arie mai largă pe ea. Un bun psihofarmacolog trebuie să transforme acest inconvenient în avantaj.
În al treilea, în afară de partea clinică, de discuţia cu pacientul şi cei apropiaţi lui, nu avem alte informaţii clare. În anxietate, nu există analize şi teste de laborator care să ne îndrume, aşa că adesea navigăm în întuneric. Din fericire, şansele de succes terapeutic sînt destul de mari, dar ideal este să reuşeşti de prima dată. Nici un medicament nu este neapărat mai eficace decît restul, statistic vorbind, dar statistica îşi pierde valoarea cînd vorbim despre o singură, unică persoană.
Pînă la urmă, de asta există psihiatria. Psihiatrul nu este cel ce curăţă societatea de elemente nedorite, nici un căutător al „abisurilor spiritului“, ci meseriaşul care ştie să interpreteze dovezile emise de ştiinţă, pentru a putea oferi ajutor atunci cînd e nevoie, un ajutor concret şi valoros, dincolo de naraţiuni şi filozofii.
Vlad Stroescu este psihiatru specialist. A terminat medicina şi rezidenţiatul de psihiatrie în Bucureşti şi a practicat psihiatria de urgenţă, şase luni, la Spitalul general din Metz, Franţa. În ultimi doi ani, profesează într-o policlinică din Bucureşti şi îşi definitivează studiile doctorale în antropologie medicală.
Foto: Andrei Pungovschi
