O ficţiune periculoasă

- promisiunile exagerateale sistemului blocheaza dezvoltarea sănătăţii - În discuţiile despre sistemul de sănătate, ne tot agăţăm de o ficţiune: aceea că putem avea un sistem public care oferă îngrijiri complete de sănătate tuturor şi în mod gratuit. Nu trebuie să ştii multă economie ca să înţelegi că cererea de servicii şi bunuri medicale, aparent gratuite, depăşeşte capacitatea financiară a sistemului. Soluţiile nu sînt multe şi nu trebuie să inventăm apa caldă sau să revoluţionăm teoria politicilor publice: e nevoie de atragerea unor resurse suplimentare (mai ales creşterea fondurilor private), să eliminăm din actualele inechităţi, să recunoaştem limitele sistemului şi să transparentizăm cheltuielile. Statul român cheltuie pentru sănătate aproximativ 4% din produsul nostru intern brut. Chiar dacă Guvernul va reuşi performanţa promisă în programul de guvernare - de a creşte alocaţiile bugetare pentru sănătate la 6% din PIB pînă în 2008 -, România va continua să cheltuiască pentru sănătate atît în termeni relativi (procent din PIB), cît şi în termeni absoluţi (măsurat în euro) mult mai puţin decît celelalte state-membre ale Uniunii Europene. Vechile state membre (aşa-numitele UE 15) alocă 8-10% din PIB, iar PIB-ul per capita al României nu reprezintă decît o treime din media Uniunii. Cu cheltuieli per capita de 6-7 ori mai mari în euro decît România, vechii europeni se confruntă şi ei cu o criză a sistemului de sănătate şi încearcă să reziste presiunii creşterii costurilor. Cum România nu are nici o şansă să aloce resurse comparabile pentru sănătate în viitorul previzibil, este evident că trebuie să facem ceva în plus faţă de necesara, dar insuficienta creştere a finanţării publice. Un sistem ipocrit Dacă alocăm atît de puţin, cum a făcut faţă sistemul pînă acum? Prin inechitatea accesului la îngrijiri medicale. Un fost ministru al Sănătăţii îmi spunea că sistemul supravieţuieşte doar pentru că jumătate din populaţie moare liniştită acasă, fără a-şi cere dreptul la îngrijirile promise teoretic de sistemul public. Există în mod evident o imensă diferenţă de acces la sănătate între jumătatea rurală a populaţiei şi cea urbană. Bugetarea pe bază istorică (îţi dăm în funcţie de cît ai cheltuit anul trecut) perpetuează inechităţile şi arbitrariul - s-a ajuns astfel ca raportul bugetelor per capita pentru medicamente compensate, între diferite judeţe, să varieze de la 1 la 4. Practic, am asigurat supravieţuirea sistemului public prin instituţionalizarea tacită a ipocriziei publice. Promitem tot pentru toţi, dar nu ne ajung banii, aşa că "toţi" devine în practică "fiecare". Şi fiecare se descurcă individual. Aşa insuficiente cum sînt, resursele nu sînt raţionalizate în mod transparent, pe baza unor reguli raţionale care să asigure tratamente medicale eficace pentru cei care au cea mai mare nevoie. În realitate, relaţiile şi şpaga asigură accesul la îngrijiri de sănătate peste medie, în timp ce cei care nu posedă aceste "resurse" trebuie să se mulţumească cu servicii sub standard. Ne salvează Europa? Nici integrarea europeană nu va fi o binecuvîntare pentru sectorul de sănătate românesc. Politica de sănătate este în cea mai mare măsură o responsabilitate naţională, iar intervenţia directă a UE în acest sector este redusă. Există însă importante influenţe indirecte, care vor mări costurile de sănătate. Similar României, multe dintre statele membre îşi folosesc puterea mare de negociere (statul e cel mai important angajator) pentru a menţine salariile din domeniul sănătăţii la nivele relativ scăzute. Consecinţa firească este că, în timp, aceste state se confruntă cu lipsa personalului medical, din cauza atractivităţii scăzute a unei astfel de cariere - tinerii ajung să prefere unei cariere medicale, care implică în jur de 10 ani de pregătire profesională (facultate plus specializare), una în domeniul financiar, unde sînt necesari doar trei ani de facultate, iar veniturile - mult mai mari decît în medicină. Însă, oricît de neatractiv ar părea unui britanic salariul din sănătate, el este extrem de tentant pentru medicii români. În ciuda creşterilor de salarii din ultimii doi ani, salariile din sănătate rămîn în România sub media naţională, iar mulţi dintre medicii români au venituri modeste - în special medicii de familie, rezidenţii şi cei din specialităţile mai puţin tentante financiar. De aceea, mulţi medici vor fi tentaţi să plece din ţară. Situaţia va fi şi mai dramatică în ceea ce priveşte personalul mediu, faţă de care există mai puţine restricţii privind integrarea pe piaţa muncii din alte state membre. Migraţia personalului medical va obliga Guvernul să continue creşterea accelerată a salariilor. O altă presiune financiară asupra sistemului va veni dinspre numărul în creştere de români care călătoresc în Europa. Dacă sînt salarizaţi legal într-un alt stat membru, cheltuielile lor medicale vor fi suportate de asigurările sociale ale respectivului stat membru, dar în cazul turiştilor (cu care sînt asimilaţi şi muncitorii ilegali), medicina de urgenţă va fi decontată de sistemul românesc de asigurări sociale, la preţuri europene. În plus, tot mai mulţi români vor dori să beneficieze de servicii medicale în străinătate, pentru acele prestaţii inexistente aici, care vor trebui, de asemenea, să fie plătite la preţurile lor europene. În fine, integrarea deplină a României în Piaţa Unică Europeană va forţa egalizarea preţurilor efective ale medicamentelor (care, în ciuda mitului prevalent, sînt în multe cazuri mai ieftine, deocamdată, aici). Toţi aceşti factori exercită o presiune în sensul creşterii cheltuielilor publice pentru sănătate. Soluţii Soluţia pentru a face faţă acestor presiuni este de a atrage fonduri private, care să suplimenteze fondurile publice. Tot mai multe firme îşi asigură salariaţii în regim privat. Deja sumele plătite direct de populaţie sînt considerabile - estimate la aproximativ 1% din PIB, deci aproximativ un sfert faţă de fondurile publice. Lipsa de transparenţă reduce însă eficienţa utilizării acestor fonduri. Ministrul Sănătăţii şi-a pus speranţa în asigurările private de sănătate, cărora le-a conferit deductibilitatea fiscală prin noul cod fiscal. Asigurările private sînt o veche speranţă a sistemului de sănătate - dna ministru Bartoş le declarase în 2001 prioritatea numărul 1 a propriului mandat! Însă au fost ţinute pe loc nu atît de lipsa stimulentelor fiscale, cît de neclaritatea a ceea ce se poate asigura. Cu alte cuvinte, oamenii plătesc în sistem privat, dar nu e limpede pentru ce anume. În acest moment, serviciile private par a se suprapune peste cele publice. Medic de familie există şi la stat, şi la privaţi. De ce plătesc oamenii pentru medici de familie la care ar avea acces prin asigurarea publică? Poate pentru că sînt trataţi prost acolo. Sau pentru că, oricum, trebuie să le ofere ceva plăţi informale. Dar sînt puţini cei care îşi permit acum ca, după ce plătesc 13% din venit pentru asigurările publice de sănătate, să suporte costul adiţional al unei asigurări private integrale. Asigurările private îşi vor găsi clienţi numai dacă vor suporta serviciile suplimentare pe care statul nu le poate asigura (total sau parţial). În acest scop, asigurările publice trebuie să pună la punct acel pachet se servicii pe care le pot, în mod realist, asigura fiecărui pacient, din orice parte a ţării. Statul ar trebui să se hotărască ce anume poate plăti. De pildă, în situaţia actuală, se întîmplă ca omul să ştie că are dreptul să cheme o Salvare de la stat. Tot aşteaptă, se întîmplă să nu vină cu orele. Dacă are bani, cheamă una privată. Dacă nu are bani, Dumnezeu cu mila! Situaţia este nu doar nedreaptă şi riscantă, dar şi nepredictibilă. E un exemplu de ipocrizie şi de amestec între serviciile publice, doar teoretic accesibile tuturor, în mod gratuit, şi serviciile private, accesibile doar pentru unii. Pentru a introduce o doză de realism economic în comportamentul pacienţilor, ar trebui luată şi decizia, dificilă politic, de a obliga pacienţii din sistemul public să suporte o parte din costul tratamentului (ceea ce în prezent se întîmplă oficial doar în cazul medicamentelor şi al unora dintre analizele efectuate ambulatoriu). Ambele soluţii sînt discutate de ani de zile. Ministerul, Casa (de Asigurări Sociale de Sănătate) şi Colegiul Medicilor îşi tot pasează sarcina elaborării ghidurilor / protocoalelor terapeutice (care ar urma să precizeze ce servicii suportă statul, în cazul unui anumit diagnostic). Spaima politică a blocat, ministru după ministru, introducerea co-plăţilor (partea din cost suportată de pacient) oficiale şi a listelor de aşteptare pentru intervenţiile fără caracter de urgenţă. Cererea practic nelimitată de servicii medicale trebuie pusă în acord cu resursele publice limitate. Dar în loc de o raţionalizare transparentă, eficientă şi, în final, mai echitabilă, sistemul de sănătate a continuat să raţionalizeze informal, pe baza relaţiilor şi a şpăgii (o co-plată netransparentă). Atît timp cît statul pretinde că acordă gratuit totul, va fi imposibil pentru firmele de asigurări să propună un pachet atractiv pentru un mare număr de români. Vom rata astfel şansa de a aduce la lumină, a eficientiza şi a creşte fondurile private, care ar putea suplimenta resursele publice alocate sănătăţii. _____________ Bogdan Chiriţoiu este consilier de stat în cadrul Administraţiei Prezidenţiale, Departamentul de Sănătate Publică. A absolvit Facultatea de Medicină din Bucureşti, apoi un master în Studii Europene la London School of Economics. Urmează doctoratul în cadrul Academiei de Studii Economice cu o teză despre Asigurările Sociale de Sănătate în statele Europei Centrale şi de Est.