De la alianţa terapeutică la conflict deschis

Cred că relaţia medic-pacient, în România, are un pattern relativ particular, influenţată fiind de toate datele unei societăţi post-comuniste. Urmele unui trecut marcat de trauma unui regim totalitar se regăsesc încă în modul patologic şi disfuncţional de interacţiune umană din societatea de astăzi, în maniera în care sînt gestionate relaţiile de putere (şi relaţia terapeutică este o relaţie de putere), şi în remanenţa, în memoria colectivă, a unor decenii de "omogenizare prin triturare" " cum spunea Ion Vianu " care au condus la uniformizare socială artificială şi forţată. La acestea se adaugă, în prezent, la nivel instituţional, absenţa oricărei viziuni de perspectivă şi a unui program coerent de redresare a sistemului sanitar, dar şi lipsa de viziune şi de bună-credinţă a clasei politice, care, de orice culoare ar fi, se află într-o continuă şi vorace luptă pentru putere. Există o întreagă literatură despre istoricul relaţiei medic-pacient de-a lungul timpului şi despre modul în care variază această relaţie de la o epocă la alta. Pentru că este evident că interacţiunea clinică nu este constantă, imuabilă în timp, ci este într-o permanentă schimbare determinată, aşa cum arată un studiu al Universităţii Queensland (autor Sally Wilde, The Lancet, 2005), de contextul instituţional şi financiar caracteristic fiecărei perioade. Studii realizate în acest sens, între anii 1960 şi 1970, surprind evoluţia relaţiei medic-pacient, de la medicina de secol XVIII " la patul şi la domiciliul bolnavului (bedside medicine), la medicina de secol XIX " instituţionalizată, în care interacţiunea clinică are loc într-un cadrul oficial, formalizat, în spitale şi clinici, pînă la medicina de secol XX " cînd interacţiunea clinică devine mediată de o varietate de instrumente şi de tehnologii medicale din ce în ce mai sofisticate. Puterea terapeutică Ceea ce se doreşte însă a fi o istorie a relaţiei medic-pacient, traversînd epocile, este de fapt, în subsidiar, o analiză a modului în care puterea terapeutică circulă de la un pol la altul al relaţiei terapeutice. Dacă în secolul al XVIII-lea, puterea şi prioritatea în luarea deciziilor aparţin pacientului şi nu medicului care, aflat în vizită la domiciliul bolnavului, se află pe "teritoriul" acestuia, după 1890 apare deja o transformare majoră " interacţiunea terapeutică se desfăşoară într-un cadru instituţionalizat, puternic formalizat şi ierarhizat, unde raportul de putere dintre medic şi pacient e inversat în favoarea medicului. Medicul este cel care formulează şi impune codurile de relaţionare " "regulile jocului" " şi cel care utilizează şi stăpîneşte un dispozitiv tehnic, astfel că devine net delimitat cadrul terapeutic. Odată cu secolul XX medierea relaţiei clinice de către instrumentele şi aparatura medicală dă o notă mai impersonală şi mai "tehnică" cadrului terapeutic, delimitîndu-l şi mai clar. Astfel se prescrie pacientului un rol din ce în ce mai submisiv şi mai conformist. Alte studii, însă, surprind aspecte invariante ale interacţiunii medic-pacient. De la primele lucrări privind satisfacţia pacientului în comunicarea cu medicul (Korsch et al, 1961, citat în Philip Ley, Communicating with Patients, Ed. Croom Helm, Londra, 1998) sau privind limbajul utilizat în interacţiunea clinică (Korsch, Gozzi, Francis, 1968 " studiu citat de acelaşi Philip Ley, 1998), pînă la cele mai recente " toate studiile arată clar că, de-a lungul timpului şi de-a latul globului, problemele de comunicare medic-pacient sînt aceleaşi, satisfacţia pacientului faţă de comunicarea cu medicul rămîne scăzută, slaba complianţă la tratament se menţine. Dacă toţi aceşti parametri ai relaţiei terapeutice rămîn constanţi, indiferent de epocă şi cultură, devine evident că ceea ce variază în timp este chiar puterea terapeutică. Cred că, mai mult decît contextul temporal sau geografic, ceea ce determină modificări majore în relaţia terapeutică este regimul politic al unei ţări. Climatul actual politic şi cultural, dar şi istoria recentă a vieţii politice sînt cele care induc cele mai profunde transformări în relaţia clinică. Şi aceasta pentru că, fapt aparent straniu, ceea ce orice regim politic are în comun cu orice relaţie terapeutică este exerciţiul puterii. Poate modifica un context politic post-comunist, post-totalitar, o relaţie terapeutică, şi dacă da, în ce sens şi cu ce amploare? În primul rînd, modul în care e gestionată puterea politică ca putere exercitată social influenţează major modul în care e gestionată puterea terapeutică în relaţia medic-pacient. Seducţia puterii în relaţia terapeutică este constantă, şi medicul trebuie să performeze într-un interval terapeutic destul de îngust. De altfel, una dintre motivaţiile care poate structura o carieră medicală poate fi, aşa cum arată psihiatrul francez Yvan Gassman, şi dorinţa de a simţi şi a exercita puterea, chiar iluzia de a fi atotputernic: "le désir de notorieté, de statut, de prestige, de toute-puissance" (Yvan Gassman, Psychiatrie et Pédopsychiatrie, Editions Vernazobres Grégoire, Paris, 2004). O continuă auto-analiză şi o onestă autoscopie a lumii interioare sînt necesare medicului pentru a se salva de la eventualele derapaje. Medicul şi fantomele trecutului Într-o societate aflată într-o cursă feroce pentru orice tip de putere, cum e cea actuală, gestionarea puterii terapeutice devine o problemă sensibilă. În primul rînd, pentru că puterea terapeutică poate fi infestată de puterea politică. Apoi pentru că există permanent riscul abuzului de putere, riscul pervertirii puterii terapeutice " de la a fi în beneficiul pacientului, la a fi în detrimentul lui. În plus, există, la nivel social, o obsesie a vacuizării puterii terapeutice. Continua culpabilizare a medicului, campania sistematică de denigrare a corpului medical " promovată la nivel oficial şi susţinută de corul mass-media " remunerarea absurdă, ridicolă a personalului medical " dincolo de interesele financiare meschine de moment " reprezintă tot atîtea căi de deposedare de puterea terapeutică a relaţiei medic-pacient. Problema este că, pentru a fi funcţională " deci curativă " o relaţie terapeutică trebuie să fie o relaţie de putere. Puterea terapeutică sperie, dar este inerentă unei interacţiuni clinice şi este un element absolut necesar vindecării. Iată ce deosebeşte puterea terapeutică de alte tipuri de putere: a) puterea terapeutică circulă liber între cei doi poli ai relaţiei clinice. Tocmai de aceea există atîtea stiluri terapeutice " un studiu consistent (Byrne şi Long, 1976, citat în Philip Ley, Communicating with Patients, improving communication, satisfaction and compliance, 1998), realizat pe 2500 de consultaţii, grupează comportamentul clinicienilor pe un continuum care se întinde de la o atitudine centrată pe pacient " pînă la celălalt capăt al spectrului " o atitudine centrată pe medic. Astfel se disting cinci stiluri de diagnosticare " de la cel în care medicul ascultă reflexiv relatarea pacientului, utilizînd intens interpretarea şi clarificarea " pînă la cel centrat pe clinician " în care medicul supune pacientul unor investigaţii extinse. Studiul mai identifică şapte stiluri de luare a deciziilor în interacţiunea terapeutică " de la a lua decizii împreună cu pacientul, şi a-i acorda acestuia un grad de libertate a propriilor alegeri, pînă la stilul autoritar, directiv în care medicul ia toate deciziile şi emite instrucţiuni nechestionabile. Evident că există chiar mai multe stiluri de gestionare a puterii terapeutice " şi vorba domnului Andrei Pleşu, "binecuvîntată fie diversitatea". b) Ion Vianu, într-un articol mai vechi (din Dilema veche, 16 iunie 2007), face o necesară şi subtilă diferenţiere a puterii terapeutice de toate celelalte forme ale puterii exercitate social " puterea medicală este "singura care nu aspiră să se sporească pe ea în detrimentul celălalt". Spre deosebire de voinţa de putere din politică " care e mobilul profund al politicii şi care reprezintă, de fapt, dorinţa de încorporare, de distrugere sau aservire şi satelizare a tuturor celor cu care vine în contact, puterea medicală este în beneficiul celuilalt, iar mobilul profund al relaţiei terapeutice nu este exerciţiul puterii, ci dorinţa de îngrijire, de vindecare a celuilalt. Pe de altă parte, deoarece în relaţia medic-pacient se întîlnesc două istorii de viaţă, două viziuni asupra lumii, două tipuri de reprezentare a bolii (care derivă din reprezentările familiale şi culturale, conştiente şi inconştiente asupra suferinţei), este evident că, în această relaţie transferenţială, îşi fac loc toate "fantomele" trecutului " ale unui trecut marcat de trauma totalitarismului. Astfel că, supra-adăugîndu-se fragilizării psihice date de suferinţa cronică, pacientul român intră în relaţia terapeutică, de cele mai multe ori, purtînd cu el toate datele unei vieţi trăite într-un regim totalitar, încît frecvent va avea o conduită dependentă şi evitantă " dependentă de personalul medical şi de anturaj, evitînd asumarea responsabilităţii propriei boli, învestind pe un altul (medicul) cu toată răspunderea vindecării sale, incapabil să ia decizii, cu o stimă de sine scăzută pînă la devalorizarea propriei vieţi, a propriei integrităţi psihice şi fizice, a propriilor ţesuturi, introiectînd astfel lipsa totală de respect faţă de om şi viaţă a fostului regim comunist. Mai mult, agresivitatea reprimată timp de decenii de regimul dictatorial, acum decomprimată, se manifestă plenar şi marchează toate interacţiunile inter-personale, într-o furioasă "întoarcere a refulatului". Relaţia medic pacient devine şi ea încărcată de această agresivitate, astfel că alianţa terapeutică este subminată, spaţiul terapeutic devine toxic, tot ceea ce ar trebui să presupună un acord raţional şi conştient asupra obiectivelor terapeutice, o relaţie emoţională de încredere şi respect reciproc între medic şi pacient, e transformat în conflict deschis. Se pune întrebarea legitimă dacă o societate ieşită recent dintr-un sistem totalitar şi în tranziţie spre un capitalism hibrid, o societate post-comunistă obsedată de putere, rapace şi agresiv-revendicativă, poate avea o influenţă atît de nefastă asupra relaţiei terapeutice, încît să o poată distorsiona, altera, perverti profund şi pe termen lung. Sau ceea ce nu pot surprinde nici cele mai detaliate studii, acel ceva inaparent, profund intim şi inefabil în întîlnirea existenţială dintre doi oameni, unul aflat în suferinţă, celălalt aflat în posibilitatea de a-l ajuta, acel ceva unic, viu şi irepetabil cu fiecare pacient şi cu fiecare interacţiune, rămîne, dincolo de epoci şi contexte politice, indestructibil.