Cînd mergem la psihiatru și cînd mergem la psihoterapeut?

Textul de față este scris din nevoia de a clarifica și a destigmatiza mersul la psihiatru și la psihoterapeut. Mă lovește constant perplexitatea și întrebarea: oare cum poți alege să fii într-atît de ignorant și să mai fii și fudul? M-am lovit în activitatea mea de spital, dar și în afara acesteia, de ignoranța și de rezistența celor care nu înțeleg ce anume studiază psihologia ca știință, dar care nici nu se informează, întrucît autosuficiența îi definește, iar pe alții îi sperie ideea de introspecție și de schimbare. Oricum ar fi, sînt mulți oameni care ar putea beneficia de sprijin în a se cunoaște pe ei, în a-și rezolva problemele emoționale și comportamentale dacă ar apela la un specialist. Cei care pot ajuta în această direcție sînt absolvenții de psihologie și de medicină (specializarea psihiatrie) care urmează o formare independentă ce durează minimum doi ani. Fiecare absolvent de psihologie, ulterior finalizării studiilor, pentru a deveni psihoterapeut trebuie să urmeze o formare și o supervizare într-una dintre școlile psihoterapeutice existente.

Atunci cînd cineva intră în cabinetul unui psihoterapeut este fie pentru că a ajuns într-un impas major în viața sa și se simte copleșit, fie pentru că manifestările psihosomatice îi incapacitează funcționalitatea și atunci trebuie reglată chimia creierului prin medicație, ceea ce implică recomandarea programării la un medic psihiatru, fie sînt acei oameni care caută să se înțeleagă și să se analizeze astfel încît să-și găsească echilibrul și să evolueze matur, prin dezvoltarea propriului eu, reglîndu-și emoțiile, modul de gîndire și comportamentul prin procesul psihoterapeutic în care se angajează. Relația interpersonală dintre terapeut și pacient este esențială și importantă și, după cum scrie și Yalom, contează într-o proporție mare în procesul de vindecare. De aceea, este necesar ca terapeutul să fie o persoană stabilă emoțional, capabilă de conținere și de ghidare, informată și bine pregătită.

Aristotel este cel care a făcut primele referiri asupra psihicului. În secolul al XVIII -lea, Cristian von Wolf utilizează în cartea sa Psychologia Rationalis termenul de „psihologie”, pentru prima dată. Psihologia s-a desprins de filosofie în secolul următor prin apariția metodelor de cercetare privind fenomenele psihice ale lui M. Weber, G. Th. Fechner, Ebbinghaus, H. L. Helmholtz, W. Wundt. O definiție clară a psihologiei este influențată de școlile diferite ce au contribuit la dezvoltarea acesteia. Este definită prin știința ce studiază procesele psihice (percepție, gîndire, memorie), afective (emoții, sentimente) și conative (voință), însușirile psihice temperamentale, caracteriale, aptitudinile, personalitatea, motivația.  Diversele sisteme psihologice au la bază științele biologice, matematice, fizice, chimice. Secolul XX aduce dezvoltarea fiziologiei, neurofiziologiei, a psihofiziologiei, ce studiază aspecte ale psihicului pe baza datelor fiziologice ale omului, a psihologiei medicale și a psihopatologiei, psihosomatica, psihologia socială și a muncii, parapsihologia cu unele fenomene ce au fost demitizate (sugestia, hipnoza, meditația) și incluse în dezvoltarea concretă a omului. S-au dezvoltat concomitent tehnicile de psihoterapie cum ar fi psihanaliza, terapiile cognitiv-comportamentale, terapiile centrate pe persoană, terapiile sistemice, tehnicile de psihodiagnostic, au apărut art-terapia, psihodrama, analiza tranzacțională, pedoterapia (terapia mersului pe jos), tehnicile de relaxare, ceea ce azi știința numește mindfulness, care implică meditația, presopunctura etc. În 1921, O. Vogt a formulat tehnica psihoterapeutică  Autogen Relaxation Training, preluată și adaptată de mulți specialiști, cel mai cunscut fiind J. H. Schultz. Această tehnică este precursoarea tehnicilor de meditație pe care le propune curentul mindfulness de azi și se recomandă pentru a reduce stresul și a reseta căi neurale, implicit ducînd la starea de echilibru și de liniște.

Psihologul își poate alege specialitatea, una sau mai multe, și, ulterior alegerii, își va face formarea în domeniul clinic (este forma în care sprijini bolnavul internat în integrarea personalității acestuia, în funcție de afecțiunea cu care se confruntă, privind modificările psihice, oferirea confortului psihic și fizic, vindecarea și reducerea stresului provocat de boală, spitalizare și efectele suferinței psihice). Psihoterapia este un proces ce vizează dezvoltarea persoanei, ajutarea acesteia în a identifica conflictele, traumele ce au produs modificări ale structurii personalității, asigurarea catharsisului sentimentelor reprimate, dialoguri analitice, construirea de noi mecanisme de protecție, integrarea evenimentelor psihice ce produc suferință, conștientizarea cognițiilor presetate, însușite uneori din mediul în care ne-am format și care nu ne definesc, iar ulterior modificarea acestora cu mecanisme cognitive și emoționale adaptate structurii noastre.

Este un proces de durată, întrucît nu poți produce modificări structurale doar prin verbalizarea acestora, uneori implicarea atașamentului, adică dependența emoțională de comportament și de situații abuzive, este mare și implică chimia creierului, care se activează și secretă substanțe ce ne produc plăcere în momentul utilizării comportamentelor abuzive, cum ar fi rămînerea în relații toxice sau adicția de orice fel: de mîncare, alcool, droguri, pornografie, televizor, telefon, cumpărături, călătorii, fuga constantă în altceva. Vindecarea acestor comportamente ce îți modifică personalitatea implică asumarea problemei cu care te confrunți și conștientizarea tiparelor după care funcționezi; identificarea unor noi tipare funcționale și înlocuirea celor vechi cu cele noi găsite, prin disciplină și repetiție. Psihoterapeutul are rol de învățător, însoțitor, îndrumător, susținător. De multe ori, problemele cu care se confruntă oamenii se asociază cu somatizări de genul: atacuri de panică, insomnii, migrene etc., ce duc, în timp, dacă nu se intervine cu ajutor de specialitate, la dezvoltarea unor tulburări mai profunde, care pe termen lung ne vor face să nu mai putem funcționa într-o stare de normalitate. Unii oameni, destul de mulți, recurg tîrziu la ajutor întrucît lipsa educației psihologice de la nivelul societății, rușinea și prejudecățile asociate mersului la specialist îi țin departe de acesta.  

Obiectivele unei psihoterapii pot fi ambițioase: reducerea pînă la dispariția simptomelor. Acolo unde este nevoie, recuperează și repară, reduce tensiunea. Medicația psihiatrică ajută și se impune, avînd efectul de a ameliora simptomele, iar aceasta este prescrisă doar de medicul psihiatru. Procesul psihoterapeutic implică identificarea cauzei ce produce simptomele și dezvoltarea unor mecanisme care să aline durerea, să faciliteze dezvoltarea personală și să producă schimbarea caracterului prin identificarea unor noi mecanisme de protecție. Atunci vorbim de o intervenție psihoterapeutică de succes, ceea ce înseamnă că obiectivele stabilite s-au atins, iar perioada de timp mai lungă sau mai scurtă în care s-a desfășurat terapia ține de factorii individuali ai celui care se află în analiză, de la însușiri psihice avute, identificarea altora, pînă la factorii financiari.

Yalom scrie despre textele formale și articolele care descriu terapia ca fiind precisă și sistematică, cu intervenții tehnice strategice, concluzionînd că, pe lîngă toate acestea, rolul terapeutului, prin grija sa față de pacient, este esențial în evoluția acestuia. Îl aduce în discuție pe Freud care descrie cazul unei tinere paciente ce nu se putea deplasa din cauza unor manifestări de natură psihogenă și pe care ajutat-o, după cum reiese din notițele acestuia, nu doar prin tehnica psihoterapeutică aplicată, ci chiar a intervenit sprijinind familia acesteia să-și rezolve probleme financiare, inclusiv procurîndu-i o invitație la un bal. Ceea ce subliniază Yalom este că ar fi o eroare să considerăm implicarea terapeutului fiind doar una tehnică. Este un subiect vast, care merită cercetat și dezbătut între specialiști.   

Relația psihiatru – psihoterapeut trebuie să fie una solidă și de înaltă funcționalitate, pentru a aborda problematica omului cu responsabilitate și a-l sprijini pe acesta în procesul recuperării psihice. Cei doi nu se exclud unul pe celălalt, doar dacă medicul psihiatru are formarea ca psihoterapeut, altfel psihiatrul ar trebui să recomande complementar tratamentului medicamentos și pe cel cognitiv-emoțional. Și, invers, psihoterapeutul recomandă medicul psihiatru acolo unde chimia creierului pacientului necesită tratament medicamentos.

Rolul psihiatrului intervine pentru a diagnostica și a stabili măsurile profilactice pentru recuperarea afecțiunilor psihopatologice și nu numai; pentru a reduce nevroza (slăbirea tonusului vital), tulburarea depresivă, anxietatea, fobiile, abulia, obsesiile, neliniștea, stările intense, puternic emoționale, ce țin de sfera afectivității, psihoza etc. 

Să împărțim omul în minte și trup e, foarte probabil, o inexactitate științifică. Mintea, psihicul, nu sînt niște entități imateriale, separate de corpul nostru de o barieră metafizică. Cel puțin pe lumea asta, psihologia nu are sens dacă nu se poate reduce la biologie, biologia trebuie să poată fi redusă la chimie, iar chimia la fizică. Cel puțin teoretic. Practic, trebuie să facem împărțirea asta ce ține cumva de dualismul lui Descartes, din pricina propriei noastre ignoranțe, foarte greu de depășit. Deși știm enorm de multe despre cum funcționează creierul, deși neuroștiințele și-au luat un avînt greu de imaginat acum cîteva decenii, există încă zone de întuneric total, despre care nu știm nimic. Nu știm încă cum funcționează conștiința, prin ce mecanism sîntem ființe sentiente, cum explicăm paradoxurile care fac, deocamdată, obiectul filozofiei minții. Mutîndu-ne în domeniul suferințelor și tulburărilor psihice, deși știm foarte multe despre ele și le tratăm cu succes, nu cunoaștem cauzele lor ultime și intime. Știința pozitivă își lărgește permanent orizonturile și, de fiecare dată cînd o boală psihică își găsește cauze obiective, vizibile la analize, ea iese din sarcinile psihiatrului și migrează în altă specialitate, care, uneori, trebuie să fie inventată. Așa a apărut endocrinologia cînd s-au descoperit hormonii (Parhon era psihiatru, la origini), așa a apărut neurologia cînd s-a inventat electroencefalografia și, mai tîrziu, imagistica cerebrală. Și totuși, psihiatria nu dispare, iar nucleul dur al psihozelor, nevrozelor, dependențelor etc., rămîn mistere solide, rezistente la eforturile pozitivismului. Dacă Freud credea într-un progres viitor al științei fundamentale care va explica în totalitate relația dintre minte și creier, Karl Jaspers, psihiatru și filosof, explica, inspirat de științele sociale care de abia se nășteau, de exemplu de un Max Weber, că psihologia e o știință care nu poate exista fără criterii subiective, ca orice alt domeniu umanist.

Din pricina acestor limite ale cunoașterii omenești, sîntem nevoiți să împărțim factorii care influențează și determină apariția depresiei, de exemplu, în categorii artificiale: biologici, psihologic, sociali. Dar aceasta nu e o diferențiere dură, fundamentală. Nu există o depresie „endogenă”, cauzată doar de factori interni, cerebrali, nici o depresie „exogenă”, ca un fel de reacție la mediu. La fel și în ce privește tratamentele noastre. Nu există cu adevărat factori psihologici și factori biologici net diferențiați. Creierul, această fereastră dintre noi și restul universului, este un organ extrem de plastic, care își modifică permanent biologia, chimia și chiar genetica, în funcție de ce se întîmplă în jur. Dar rămîne unul singur, un tot unitar, nu e scindat în „psihic” și „organic”. Spre exemplu, dacă unele medicamente modifică metabolismul sinaptic al unor neuromediatori, același efect îl are și psihoterapia, așa cum atestă nenumărate studii din ultimii treizeci de ani. Invers, o traumă exterioară, „psihologică”,  poate produce modificări durabile la nivelul creierului, și chiar la nivelul geneticii lui, dînd naștere conceptului îngrijorător de traumă transgenerațională.

Putem, așadar, interveni asupra suferinței psihice, din mai multe direcții, avînd același rezultat. Psihiatria și psihoterapia nu sînt prin urmare deloc mutual exclusive, ba din contră. Există o prejudecată frecventă și foarte dăunătoare: cum că dacă ai probleme mai „soft”, mai „de viață”, te duci la psihoterapeut. Doar dacă ești „nebun” ajungi la psihiatru, eventual împotriva voinței tale, ceea ce ar echivala, de altfel, cu o omucidere socială. Nimic mai fals: psihoterapeutul este abilitat să intervină în suferințe extrem de grave și, reciproc, să aștepți pînă în ultima clipă ca să ajungi la medic, fie el și psihiatru, e nesănătos, neigienic, pe scurt, necivilizat. Nu există o ierarhie între mijloacele noastre de tratament, ci doar colaborare complementară. În toate cărțile, studiile și ghidurile noastre de tratament ni se spune că, dacă putem, e bine să facem totul pentru pacienții și clienții noștri, tot ce poate ajuta: psihoterapie, tratament, alte intervenții psihosociale.

Și atunci, de ce există diferențe între psihiatrie și psihoterapie? De ce să nu formăm oamenii în mod enciclopedic și universalist, în loc să separăm lucrurile? Aș zice că răspunsul este dat de relația cu „profesionistul sănătății mintale”. E același răspuns ca la întrebarea „care e diferența dintre psihoterapeut și psihiatru”. Dincolo de diferențele de formare dintre cei doi, ceea ce e cu adevărat important e diferența de relație. Relația cu psihoterapeutul e foarte diferită de cea medic-pacient. Medicul trebuie să ia decizii, uneori severe, să pună diagnostice, să prescrie tratamente. Sînt lucruri absolut necesare, dar care pot fi și bariere importante într-o relație terapeutică. Psihoterapeutul are cu totul alte îndatoriri, mult mai subtile. Ca psihiatru, nu m-aș mai putea descurca astăzi fără colegii mei psihoterapeuți. Singurul standard de bună practică în suferința psihică este echipa terapeutică. Dacă întîlniți medici care spun că psihoterapia e o aiureală sau e contraindicată, sau invers, psihoterapeuți care contraindică din start vizita la psihiatru, ca fiind dăunătoare sau toxică cumva, sau o certificare a unei slăbiciuni, nebunii, feriți-vă și îndoiți-vă de ce vi se spune. Cereți o a doua opinie.

Iar dacă vă aflați în suferință și nu știți încotro să o luați, către psiholog sau către psihiatru, răspunsul meu este: oriunde. Indiferent unde veți ajunge mai întîi, e treaba noastră apoi să vă îndrumăm mai departe și să facem echipă în jurul dumneavoastră. Un bun psihoterapeut vă va îndruma către psihiatru dacă aveți nevoie. Un bun psihiatru nu-și va asuma sarcini care îl depășesc și va lucra doar în tandem cu un psihoterapeut. Dumneavoastră trebuie doar să cereți ajutor. Ceea ce e întotdeauna un semn de tărie și reziliență și, dacă v-ați hotărît să o faceți, nu pot decît să vă aplaud.

Cătălina Dumitrescu, psiholog clinician specialist, psihoterapeut în terapie cognitiv-comportamentală și Vlad Stroescu, psihiatru

Foto: flickr.com