Imagistica medicală – „paznic“ sau „agresor“?

„Nu poți trata prostia, dar o poți investiga.“ – Autor necunoscut 

Dacă aș vrea să dau un răspuns clar și concis întrebării din titlu, ar trebui să îi citez pe avocați și să apelez la cuvîntul lor magic și, în același timp, reconfortant pentru clienții lor: „depinde“. Ținînd totuși cont de faptul că singurul lucru care îi unește pe medic și pe avocat este că folosesc un limbaj complicat și impenetrabil pentru ceilalți (și, vai, ce le place), voi încerca, din poziția mea de medic radiolog, să dau un răspuns cît de cît mai clar acestei dileme.

În ultimii aproximativ 100 de ani, acest domeniu medical a înregistrat, poate, cel mai spectaculos salt dintre toate specialitățile medicale, iar impactul tuturor acestor descoperiri în practica medicală a fost unul imediat și răsunător. Este de-ajuns să amintim faptul că nu mai puțin de opt premii Nobel au revenit de-a lungul timpului unor figuri ilustre care au avut contribuții în radiologie și imagistică: Wilhelm Röntgen – 1901, Antoine Henri Becquerel, și Pierre și Marie Curie – 1903, Albert Einstein – 1921, Irène și Frédéric Joliot-Curie – 1935, Bloch și Purcell – 1952, Werner Forsmann ­– 1956, Godfrey Hounsfield – 1979, Peter Mansfield și Paul Lauter­bur – 2003. Este evident că această recunoaștere a principiilor care stau la baza diverselor tehnici imagistice vine ca un argument de netăgăduit că imagistica a apărut ca un „paznic“ și se comportă ca un „paznic“ de nădejde al sănătății noastre.

În zilele noastre, nu există spital sau policlinică în care să nu se apeleze zilnic la vreuna din metodele imagistice (radiografie, ecografie, computer-tomografie, rezonanță magnetică, angiografie etc.), tot așa cum nu există pacient care să nu fie investigat prin una din aceste metode. „Paza“ pe care ne-o oferă imagistica se întinde pe diverse și variate niveluri, începînd de la prevenție, trecînd prin diagnostic și ajungînd la tratament. Deși nici o investigație imagistică nu previne apariția vreunei boli, este bine cunoscut faptul că radiologia/imagistica are un rol hotărîtor în detectarea leziunilor precanceroase prin programele de screening (cancer de sîn, leziuni nodulare hepatice, polipi la nivelul colonului). În următorii ani se așteaptă o creștere a incidenței cancerelor și, ținînd cont de faptul că „paza bună trece primejdia rea“, programele de screening ar aduce beneficii majore prin detectarea leziunilor în stadii incipiente, în special la pacienții care prezintă factori de risc pentru apariția unor astfel de leziuni. În ceea ce privește rolul imagisticii în diagnostic, lucrurile sînt extrem de clare: imagistica și-a pus amprenta și și-a impus punctul de vedere, fiind aproape de neconceput și de neacceptat ca anumite diagnostice de certitudine să se facă fără a apela la metode de investigație imagistice. Este greu de imaginat practicarea neurologiei și neurochirurgiei fără a avea la îndemîna astfel de unelte. De asemenea, spre deosebire de trecut, în prezent nu mai este nevoie să se apeleze la metode „barbare“ de diagnostic, cum ar fi o operație (abdomen, genunchi etc.) doar pentru a stabili un diagnostic. Pe lîngă faptul că, prin această abilitate de a „vedea“ în interior, chirurgul va ști exact la ce să se aștepte în momentul operației, mai există și nenumărate cazuri în care imagistica previne intervențiile chirurgicale inutile. Mai mult, în acest moment există metode imagistice de tratament care fac parte dintr-o supraspecialitate denumită radiologie intervențională. Tratamentul endovascular al stenozelor arteriale cardiace sau al anevrismelor cerebrale, tratamentul minim invaziv al tumorilor hepatice, renale, osoase sau uterine, extragerea non-chirurgicală a calculilor renali sau biliari sînt doar cîteva din exemplele care vin să sublinieze importanța imagisticii în tratament. Astfel, se evită operațiile laborioase care vin la pachet cu un timp lung de recuperare, risc crescut de complicații și cheltuieli foarte mari pentru pacient și pentru sistemul medical, prin mici intervenții care scurtează semnificativ timpul de recuperare, cu reducerea riscului de complicații.

Încheind această pledoarie în favoarea radiologiei, ne întrebăm firesc cum un astfel de „paznic“, dotat cu toate aceste unelte sau metode impresionante, ar putea deveni un „agresor“. Însă, așa cum nimeni și nimic în această lume nu e perfect, tot așa, imagistica poate aluneca pe panta agresiunii, atunci cînd o utilizăm în mod necorespunzător sau cînd o „suprasolicităm“.

Oricare dintre metodele de diagnostic și tratament poate genera efecte nedorite care pot afecta negativ în mod direct sănătatea pacienților. Examinările care folosesc razele X (radiografia, computer-tomografia, angiografia) sînt cele cu posibile efecte negative. Razele X sînt radiații electromagnetice ionizante care penetrează organismul uman în timpul examinărilor, iar o parte din energia lor este absorbită de organism. Dacă în cazul unei radiografii pulmonare sau osoase energia absorbită și efectele secundare sînt aproape nule, în cazul unor examinări cu durată mai mare sau cu o doză mai mare de radiații (cateterism cardiac, computer-tomografie etc.) putem vorbi de apariția unui anumit grad de risc – este recunoscut faptul ca examinările cu doză foarte mare de iradiere cresc într-un anumit grad riscul de cancer. Deoarece copiii sînt mai radiosenzitivi decît adulții (cu cît copilul e mai mic, cu atît riscul e mai mare), decizia de a apela la astfel de examinări trebuie să fie luată doar atunci cînd se așteaptă ca beneficiile diagnosticului prin astfel de metode să compenseze riscurile sau cînd alte metode de investigație care nu sînt iradiante nu pot fi efectuate pentru acel scop. La momentul actual, există un control strict al dozelor de radiații ale fiecărui aparat și există aparate care permit examinări cu iradiere mai mică (în special în pediatrie), astfel încît „agresiunea“ investigației să fie minimă.

Un alt risc îl reprezintă substanțele care se injectează pacienților în timpul examinărilor. Deși din punct de vedere statistic efectele adverse sînt rare, acestea pot să apară, mai ales la gravide și la copii sau la pacienții care au anumite afecțiuni (alergii la iod, insuficiență renală sau insuficiență cardiacă). Aceste efecte au fost reduse sau chiar eliminate prin apariția unor noi clase de substanțe injectabile și printr o selectare a pacienților înainte de examinări.

În afară de aceste efecte nedorite ale examinărilor imagistice, care pot afecta direct și pe termen scurt sau lung pacienții, mai există și un alt tip de „agresiuni“ insidioase care merită amintite. Le-aș putea numi chiar perfide.

Odată cu dezvoltarea și apariția tuturor acestor metode revoluționare de diagnostic, medicii din diverse specialități apelează din ce în ce mai des și din ce în ce mai mult la acestea. Americanii îi numesc pe cei care ajung să exagereze cu această atitudine „profligate doctors“ (medici risipitori), referindu-se la acei medici care au tendința de a recurge la nenumărate teste și examinări, chiar și atunci cînd acestea nu sînt neapărat necesare. Nu sînt puține cazurile în care, deși o singură examinare este suficientă pentru un diagnostic, se solicită în continuare (în „cascadă“) și alte teste din ce în ce mai complexe și mai costisitoare. Am putea găsi două explicații pentru astfel de situații: medicina „defensivă“ și/sau necunoașterea indicațiilor pentru astfel de examinări. Prin medicina „defensivă“ se înțelege atitudinea unor medici care, pentru a evita situații conflictuale și pentru a reduce riscul de fi dați în judecată pentru malpraxis, fac un exces de zel în utilizarea a nenumărate teste și examinări de prisos. A doua explicație ține în principal de pregătirea studenților și a rezidenților. Fiecare medic trebuie să aibă un bagaj serios de cunoștințe, care să-i permită să aleagă cea mai scurtă și cea mai eficientă cale spre diagnostic (de cele mai multe ori, cea mai scurtă cale e și cea mai ieftină). De asemenea, medicii trebuie să știe exact ce reprezintă, ce riscuri are și ce beneficii aduce pacientului fiecare tip de examinare. Nimeni nu îl poate obliga pe medic să ia decizii în legătură cu modul de abordare a pacientului și a bolii acestuia, și, prin urmare, nici asupra deciziei sale de a alege tipurile de examinări pe care le consideră necesare și suficiente. Citind toate acestea sînt convins că prima întrebare pe care ar pune-o orice om care a avut sau nu a avut de-a face cu sistemul medical este: „Și care ar fi agresiunea față de noi dacă medicii fac prea multe examinări?“. Răspunsul e simplu și scurt: „Banii!“ După al Doilea Război Mondial, cheltuielile în domeniul medical au crescut vertiginos. Pe de o parte explicabil, ținînd cont de apariția tuturor metodelor moderne și costisitoare de diagnostic și tratament care au avut un impact pozitiv și indiscutabil asupra sănătății populației. Pe de altă parte însă, supralicitarea și excesele au crescut și mai mult – în acest caz, nejustificat – cheltuielile. În 2014, în SUA, piața medicală era de 3 triliarde de dolari, reprezentînd între 16% și 18% din PIB. Există date că, în acest ritm, în anul 2082 aceste cheltuieli legate de sistemul de sănătate american ar ajunge să reprezinte incredibila cifră de 47% din PIB. Situația este similară (la o alta scară, bineînțeles) și în România, iar datorită acestor date avem și răspunsul la întrebarea de mai sus. Vom plăti cu toții (bolnavi sau nu) din ce în ce mai mult pentru serviciile medicale, iar o parte din aceste cheltuieli se vor duce și în examinări imagistice care de fapt nu erau necesare. Există specialiști care sînt de părere că aproximativ 30% (!!!) din cheltuielile din medicină ar fi teste, examinări și intervenții redundante.

În final, aș mai putea adăuga un efect „pervers“ al dezvoltării fără precedent a imagisticii medicale: tendința medicilor clinicieni de a scurtcircuita anamneza (discuția directă cu pacientul) și examenul clinic, și de a apela imediat la o examinare imagistică, înainte chiar să-l întrebe pe pacient ce anume îl supără. Acest efect poate fi contracarat prin educația din timpul facultății și al rezidențiatului: studentul sau rezidentul trebuie să știe că o anamneză serioasă și un examen clinic riguros contează cel puțin la fel de mult ca o examinare imagistică.

Ca o concluzie a acestui „proces“ intentat imagisticii, putem spune că imagistica joacă un rol esențial și determinant în medicina actuală, jucînd indubitabil în principal rolul de „paznic“ al sănătății noastre. Pentru a evita „agresiunile“ accidentale sau nedorite ale utilizării acestor unelte, este necesară o cunoaștere profundă a tuturor aspectelor tehnice, medicale și socio-economice pe care implementarea și utilizarea lor le implică. 

Nicolae Bolog este medic primar radiolog, cercetător științific și doctor în științe medicale.

Foto: wikimedia commons