Sănătatea românilor
Termenul „sănătate“ se află în vocabularul obişnuit al oricărei persoane, indiferent de vîrstă, studii ori poziţie profesională, iar accepţiunea generală este şi ea aceeaşi: fără boală. S-ar putea să aibă unele valenţe diferite la omul sănătos dintotdeauna şi la cel care este sau a fost bolnav. Dacă privim rapid pe Internet şi, mai ales, dacă vom consulta lucrări de specialitate, putem sesiza cît de complexă este însă problema definirii termenului. Organizaţia Mondială a Sănătăţii a adoptat definiţia sănătăţii la Conferinţa Internaţională a Sănătăţii din iunie-iulie 1946, la New York, şi ea apare chiar în Preambulul Constituţiei organizaţiei, intrată în vigoare în aprilie 1948. Iată această definiţie, aşa cum apare în versiunea în limba engleză a Constituţiei, şi traducerea ei în limba română: Health is a state of complete physical, mental, and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity / Sănătatea este situaţia de bunăstare fizică, mentală şi socială completă şi nu constă numai în absenţa bolii ori a infirmităţii. Definiţia a rămas neschimbată de la adoptarea ei acum aproape 70 de ani de reprezentanţii celor 61 de state participante la conferinţa de la New York, chiar dacă nu au lipsit nici critici, nici sugestii, într-o lume a ştiinţelor medicale aflată dintotdeauna în efervescenţă, motivată şi de spectaculoase descoperiri, tehnologii şi progrese în secolul trecut. Definiţia OMS este considerată de unii prea rigidă, neoperaţională, ea se poate suprapune în bună măsură cu aceea a fericirii, nu ia în considerare legătura cu vîrsta, cu modelul cultural, nu include răspunderea personală (ca atitudine de alegere, provocare ori cauzare). Pentru alţii, sănătatea individului nu poate fi separată de sănătatea comunităţii.
Această mică introducere mi s-a părut necesară pentru un articol care nu are decît un obiectiv modest, cel al descrierii stării de sănătate prin intermediul unui indicator de mare sinteză a economicului, socialului, culturalului, asistenţei medicale, calităţii mediului – speranţa de viaţă la naştere. În numărul de ani pe care îi trăieşte, în medie, un om, într-un context istoric dat, se reflectă tot ceea ce determină sănătatea sa: alimentaţie, condiţii de locuit, asistenţă medicală (tehnologii, medicaţie, calitate şi acces), îmbrăcăminte, nivel cultural şi stil de viaţă, sănătatea mediului ambiant, context social, relaţiile sociale. Speranţa de viaţă la naştere a fost în anul 2013, în ţara noastră, de 78,5 ani la femei şi de 71,5 ani la bărbaţi. Pentru a înlătura orice confuzie mă grăbesc să adaug semnificaţia valorilor: atîţi ani ar trăi, în medie, un născut dintr-o generaţie ipotetică ce ar avea, pe tot parcursul existenţei sale (circa 100 de ani), mortalitatea pe vîrste din anul 2013. Cu alte cuvinte, mortalităţii pe vîrste din anul 2013 i se conferă un rafinat echivalent de durată a vieţii, un echivalent ipotetic şi termenul de speranţă (de viaţă la naştere) este cel adecvat. Doar în secundar şi la modul teoretic putem spune că o persoană născută în anul 2013 ar trăi, în medie, 78,5 ani şi, respectiv, 71,5 ani, dacă generaţia 2013 ar avea, pe toată durata existenţei sale, mortalitatea pe vîrste din anul 2013, ceea ce nu constituie o ipoteză realistă, mortalitatea pe vîrste fiind în regres ferm de mai multe decenii, iar trend-ul este aşteptat să continue, rezervele de reducere a mortalităţii fiind considerabile în România. Decalajul dintre speranţa de viaţă a femeilor şi cea a bărbaţilor este expresia unei apreciabile supramortalităţi la cei din urmă, fenomen tipic populaţiilor europene.
Anul 2013 a fost al 17-lea an de progres al speranţei de viaţă, după reculul din prima jumătate a anilor 1990, survenit în contextul schimbărilor economice, sociale şi politice şi al impactului acestora asupra vieţii şi sănătăţii populaţiei: degradarea nivelului de trai, şomaj, deteriorarea asistenţei medicale, violenţă, instabilitate şi incertitudine. Progresul este de 5 ani la bărbaţi şi de 5,5 ani la femei faţă de anul 1990, acoperind confortabil regresul de la începutul anilor 1990 şi avînd o componentă însemnată de recuperare în raport cu anii 1980 (figura 1). Anii 1990 şi cei care i-au urmat au fost ani de ascensiune constantă şi consistentă a speranţei de viaţă în toate ţările din Uniunea Europeană şi îndeosebi în ţări ex-comuniste în care reformele structurale au fost aplicate rapid şi cu succes, perioada de stagnare a reducerii mortalităţii fiind limitată la 2-3 ani şi urmată de un progres spectaculos. Plasînd creşterile de la noi în contextul UE28 vedem că acel progres de 5,5 ani la femei este printre cele mai mari, în timp ce la bărbaţi este printre cele mai mici, iar în tabloul general speranţa de viaţă la naştere şi la bărbaţi, şi la femei se plasează în partea cea mai de jos a clasamentului. O investigaţie comparativă a structurii mortalităţii pe cauze de deces ne arată şi de ce ne aflăm acolo. Marile progrese în reducerea mortalităţii şi ascensiunea speranţei de viaţă din ultimele patru decenii îşi au originea în reducerea spectaculoasă a mortalităţii datorate maladiilor aparatului circulator prin revoluţia cardiovascularului. Ea fost lansată în ţările europene dezvoltate în anii 1970, prin programe şi strategii organizate în trei componente: un stil de viaţă mai sănătos, medicaţie nouă de mare eficienţă, noi tehnologii şi terapii, şi progrese remarcabile în chirurgia cardiovasculară. La stil de viaţă se includ nu numai o alimentaţie mai sănătoasă, exerciţiul fizic, reducerea consumului de alcool şi tabac, ci şi controlul tensiunii arteriale şi al colesterolului.
Ofensiva împotriva maladiilor cardiovasculare a avut rezultate spectaculoase în reducerea mortalităţii şi ascensiunea speranţei de viaţă, acolo unde s-a instalat şi consolidat revoluţia cardiovascularului. Diferenţele surprinzător de mari în mortalitatea prin cardiovascular în ţările Uniunii Europene – prezentate în figura 2 – sînt oglinda realităţilor economice, sociale, culturale şi medicale în care trăiesc populaţiile din ţările Uniunii. Între o mortalitate prin cardiovascular reprezentînd mai puţin de 30% din întreaga mortalitate în Franţa, Danemarca, Regatul Unit, Olanda şi Belgia, şi o mortalitate generală dominată de aceleaşi maladii în proporţie de peste 50% în ţările ex-comuniste, trecînd chiar de 60% în Bulgaria şi România, există un imens decalaj, iar reducerea lui va fi de durată, prin natura bolilor aparatului circulator. Sînt cele trei mari componente ale revoluţiei cardiovascularului prezente în România? Mă tem că, pentru o mare parte a populaţiei, nu. Progrese în stilul de viaţă? Probabil că a crescut numărul celor care îşi controlează regulat tensiunea arterială şi colesterolul, al celor care practică sistematic exerciţii fizice. Dacă ar fi să luăm în considerare (?!) cifrele avansate de operatori medicali privaţi asupra numărului de clinici, hiperclinici şi spitale, a personalului angajat, a numărului de pacienţi, de abonaţi şi cote de piaţă, s-ar putea spune că o anumită proporţie a populaţiei tinere, cea bine instruită şi avînd locuri de muncă în mari companii care le asigură acces la servicii medicale în reţele private, beneficiază de servicii medicale de calitate. Nu la această populaţie se află morbiditatea prin cardiovascular. Ce se întîmplă însă cu aproape jumătate din populaţia ţării care trăieşte în mediul rural şi cu marele număr de pensionari din mediul urban? Au ei acces la medicaţia de ultimă generaţie eficientă în tratarea maladiilor inimii şi a accidentelor cerebro-vasculare ori la performanta chirurgie cardiovasculară? Dacă răspunsul la astfel de întrebări ar fi fost da, nu am fi avut astăzi două treimi dintre decese prin bolile aparatului circulator, iar rata mortalităţii prin aceste maladii ar fi marcat aşteptatul trend descendent. Numărul deceselor prin aceste maladii este în regres, la o populaţie cu 3,3 milioane mai mică decît cea din anul 1990, dar, raportat la 1000 de locuitori, rata nu este în regres. Or, în determinarea speranţei de viaţă la naştere, ratele de mortalitate contează, pentru că doar ele exprimă intensitatea mortalităţii pe vîrste.
Sărăcia guvernează în bună măsură starea de sănătate a populaţiei şi sinteza acesteia – nivelul speranţei de viaţă la naştere. În Strategia Naţională de Sănătate Publică 2014-2020, adoptată în noiembrie 2014, în Anexa 1 se precizează trei grupe de factori determinanţi principali ai stării de sănătate: Determinanţii socio-economici, Factori de mediu şi ocupaţionali, Factori comportamentali individuali. În prima grupă, cea mai importantă ca determinare, se privilegiază rolul sărăciei populaţiei, influenţînd şi accesul la serviciile de sănătate. Asistenţa medicală, calitatea şi performanţele ei, ca şi accesul populaţiei, nu este considerată un factor determinant al stării de sănătate, deşi în documentul menţionat, la subcapitolul Domenii de sănătate prioritare, găsim şi următoarea constatare asupra nivelului mortalităţii prin maladiile cardiovasculare şi deficienţe în asistenţa medicală: „O explicaţie plauzibilă pentru excesul de mortalitate prin boli cardiovasculare observat în România este lipsa concentrării pe evaluarea riscurilor, pe depistarea în faze precoce a patologiilor cardiovasculare şi/sau control terapeutic neadecvat la nivelul serviciilor primare de sănătate“.
Nivelul şi structura mortalităţii, pe vîrste şi cauze de deces, în anul 2013, sînt rezultatul acţiunii unei multitudini de factori economici, sociali, culturali şi medicali, acţiune etalată pe multe decenii, cu efecte cumulative şi de întrepătrundere. Starea creată şi consolidată într-o perioadă atît de mare de timp nu va putea fi schimbată decît în alte decenii, dacă cele trei mari componente ale revoluţiei cardiovascularului se vor instala durabil, pe măsura schimbării contextului economic, social, cultural şi medical. Iar recuperarea marelui decalaj de speranţă de viaţă la naştere va însemna şi ameliorarea stării de sănătate a populaţiei.
